Status for trænings- og rehabilteringsindsatsen 2000-2004 (UDSAT FRA MØDET 23. SEPTEMBER 2004)

5. Status for trænings- og rehabilteringsindsatsen 2000-2004 (UDSAT FRA MØDET 23. SEPTEMBER 2004)

SOU 129/2004 J.nr. 65/2002

Sundhedsforvaltningen indstiller,

at Sundheds- og Omsorgsudvalget tager redegørelsen til efterretning.

Formålet med denne redegørelse er at orientere Sundheds- og Omsorgsudvalget om

• varetagelsen af den lovpligtige genoptræning til ældre, som blev fastlagt ved lov i 2001
• status for etableringen af rehabiliteringspladser som følge af budgetvedtagelsen for 2003
• Sundhedsforvaltningens overvejelser om den fremadrettede udvikling af disse aktiviteter.

Den lovpligtige genoptræningsindsats i forhold til de hjemmeboende borgere 67+ varetages i dag af Sundhedsforvaltningens 8 kommunale træningscentre. Træningscentrene gav i 2003 genoptræning til 1.800 hjemmeboende borgere.

I løbet af 2003 blev der etableret 148 kommunale rehabiliteringspladser, beliggende på 6 plejehjem til betjening af hjemmeboende borgere, der har brug for en intensiv genoptræningsindsats. I 2003, mens kapaciteten var under opbygning, gennemgik 850 borgere et rehabiliteringsforløb på disse pladser. I de første 6 måneder af 2004 var antallet 618.

Den lovpligtige vedligeholdende træning til hjemmeboende borgere varetages overvejende som holdtræning af Folkesundhed Københavns "Nærgymnastik", med knap 600 deltagere, og af dagcentre/daghjem, som i alt i 2003 havde knap 3.000 gæster. Desuden foregår der i hjemmeplejen individuel vedligeholdende træning.

Den lovpligtige genoptrænings- og vedligeholdende træningsindsats på daghjem og plejehjem varetages af institutionerne selv.

Der har været gennemført en række udviklingsprojekter med udgangspunkt i træningscentrene. En oversigt over projekterne er givet i bilag 3.

Disse udviklingsprojekter samt nyere forskning viser, at der er et betydeligt potentiale i en øget indsats på området.

Sundhedsforvaltningen ser et behov for en øget indsats på følgende områder:

• At de svageste hjemmeboende borgere i fremtiden modtager en kombination af genoptræning og vedligeholdende træning i et tæt samarbejde mellem træningscentrene og hjemmeplejen.
• At indsatsen på aktivitets- og træningsområdet på plejehjem/daghjem udbygges og plejepersonalets kompetencer styrkes.
• At udbygge antallet af rehabiliteringspladser, så de dels dækker hvert af de 7 lokalområder.
• At øge tilgængeligheden af træningen for borgere som kun har mulighed for at deltage i vedligeholdende træning, hvis der er en kørselsordning.

Nogle af ændringerne vil kunne foretages inden for de givne økonomiske rammer, andre vil kræve tilførsel af ressourcer. Sundhedsforvaltningen vil fremlægge konkrete planer for Sundheds- og Omsorgsudvalget for udviklingen af indsatsen, når budget 2005 er vedtaget.

Sundhedsforvaltningen er ved at udarbejde kvalitetssstandarder for træning. Disse standarder skal bl.a. danne grundlag for at visitationen kan indarbejde træning på lige fod med andre ydelser, når det skræddersyede tilbud til borgeren gives.

Sundhedsforvaltningen vil fremkomme med forslag herom til politisk beslutning.

Formålet med denne redegørelse er at orientere Sundheds- og Omsorgsudvalget om

• varetagelsen af den lovpligtige genoptræning til ældre
• status for etableringen af rehabiliteringspladser som følge af budgetvedtagelsen for 2003
• Sundhedsforvaltningens overvejelser om den fremadrettede udvikling af disse aktiviteter.

I 2001 blev der indført ny lovgivning på det kommunale træningsområde (Servicelovens § 73a). Det betyder at kommunen er forpligtiget til at yde genoptræning til ældre, der har haft en fald i funktionsniveau pga. af sygdom eller anden hændelse, der ikke har medført indlæggelse på hospital. Tilsvarende har hospitalerne forpligtelsen til at yde genoptræning under og efter indlæggelse. Serviceloven er uændret i forhold til vedligeholdende træning. Kommunen har fortsat forpligtigelse til at tilbyde vedligeholdende træning til alle ældre, der har et permanent nedsat funktionsniveau, der skal vedligeholdes, for ikke at falde yderligere. Serviceloven fastsætter ikke alder i forhold til begrebet "ældre".

Lov om Social Service § 73 a:

Stk. 1. Kommunalbestyrelsen har pligt til at tilbyde genoptræning til afhjælpning af fysisk funktionsnedsættelse forårsaget af sygdom, der ikke behandles i tilknytning til en sygehusindlæggelse.

Stk. 2. Kommunen sørger for tilbud om hjælp til at vedligeholde fysiske eller psykiske færdigheder til personer, som på grund af nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer har behov herfor.

Lovgrundlaget for den kommunale indsats på midlertidige døgnpladser (aflastning/rehabilitering) er beskrevet i samme Lov § 72:

Kommunen sørger for tilbud om afløsning eller aflastning til ægtefælle, forældre eller andre nære pårørende, der passer en person med nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne.

Sideløbende med den udvidede lovgivning på det kommunale træningsområde er lovgivningen vedrørende sygehusenes genoptræningsindsats også udvidet. Der er indført krav om udarbejdelse af genoptræningsplaner til de patienter, der udskrives med et fortsat behov for genoptræning.

Den lovpligtige genoptræningsindsats i forhold til de hjemmeboende borgere 67+ varetages i dag af Sundhedsforvaltningens 8 kommunale træningscentre. Den tværfaglige koordinerede indsats foregår i hjemmet, i nærmiljøet eller på træningscenteret. Træningscentrene gav i 2003 genoptræning til ca. 1.800 hjemmeboende borgere.

Hjemmeboende borgere, der har brug for en intensiv genoptræningsindsats, modtager dette på de 148 kommunale rehabiliteringspladser, beliggende på 6 plejehjem. I 2003, mens kapaciteten var under opbygning, gennemgik 850 borgere et rehabiliteringsforløb på disse pladser. I de første 6 måneder af 2004 var antallet 618.

Den lovpligtige vedligeholdende træning til hjemmeboende borgere varetages overvejende som holdtræning af Folkesundhed Københavns "Nærgymnastik", som har etableret 50 hold med ca. 500 deltagere samt 7 hold med ca. 70 deltagere med anden etnisk oprindelse end dansk, og af dagcentre/daghjem, som i alt i 2003 havde knap 3.000 gæster. Den individuelle vedligeholdende træning af de svageste hjemmeboende borgere, der ikke er i stand til at vedligeholde deres funktionsniveau på egen hånd, varetages primært af hjemmeplejen.

Den lovpligtige genoptrænings- og vedligeholdende træningsindsats på daghjem og plejehjem varetages af institutionerne selv. Der er forskellige modeller for dette, fx kontrakt med træningscentre, aftale med privat klinik for fysioterapi, eller træning ved eget personale.

Nedenfor redegøres der særskilt for indsatsen på træningscenter og rehabiliteringsafdelinger.

Grundlaget for træningscentrenes drift er rapporten: "Træningscentre - mål, værdier og struktur", som blev godkendt af Sundheds- og Omsorgsudvalget i juni 2000.

6 træningscentre deltager i Rehabiliteringsafdelingernes drift. Flere af træningscentrene har derudover kontrakter med plejehjem og daghjem vedrørende træningsindsatsen til beboere og daghjemsgæster.

De 8 træningscentre samt deres kontraktinstitutioner fremgår af bilag 2.

Personalet på træningscentrene består af ergoterapeuter og fysioterapeuter samt en leder for hvert træningscenter. Antallet af normerede stillinger afhænger dels af en basisbevilling til hjemmeboende borgere dels af kontrakter med plejehjem/daghjem.

Samarbejdet med plejehjem og beskyttede boliger samt daghjem er reguleret af en standardkontrakt, hvor betalingen beregnes ud fra en gennemsnitspris pr. beboer.

Træningscentrene er tildelt budget til at varetage genoptræning af 4 % af 67+ årige, svarende til 2.030 borgere i 2003. Det faktiske resultat var, at ca. 1.800 hjemmeboende borgere modtog ydelser på centrene. En del af forklaringen på den lavere målopfyldelse er, at træningscentrene brugte en del kræfter på at få genoptræningsindsatsen på rehabiliteringsafdelingerne i gang i 2003.

Træningscentrene modtager henvendelser vedrørende hjemmeboende borgere fra flere forskellige parter. I 2003 kom 48% af henvendelserne fra de praktiserende læger, 36% fra personale tilknyttet Pensions- og Omsorgskontorerne og 8% fra hjemmeplejen. De sidste 8% kommer bl.a. fra borgerne selv – via projekt om åben rådgivning - og fra Geriatrisk Team på Hvidovre Hospital.

Det er overvejende svage ældre og ældre i risiko for yderligere funktionstab, som modtages på træningscentrene. 60 % er over 80 år. En stikprøve foretaget i uge 10 i 2003 viste , at 67 % af træningscenterbrugerne var hjemmehjælpsmodtagere, heraf modtog 31 % alene praktisk hjælp mens 36 % modtog både praktisk og personlig hjælp.

42% af ydelserne til de hjemmeboende borgere er givet som holdtræning, 58% er givet som individuel træning.

Der lægges vægt på at tilbuddet indeholder en udslusningsfunktion, hvor borgeren introduceres til aktiviteter, der kan bidrage til vedligeholdelse af det opnåede funktionsniveau og til opretholdelse eller nyetablering af et socialt netværk fx nærgymnastik, klubaktiviteter mv.

I budgetaftalen for 2003 blev der afsat midler til etablering af midlertidige korttidsboliger samt anden døgntræningsindsats i hver af årene 2003 og 2004. Baggrunden var et ønske om, at nedbringe antallet af hospitalsindlagte borgere, der ventede på plejehjemsbolig, til et niveau, der modsvarede 4-ugers garantien til plejebolig.

Desuden var formålet at udskrive de pågældende borgere til et tilbud om en aktiv, målrettet rehabiliteringsindsats og/eller en vurdering af den enkelte borgers fremtidige funktionsniveau, for at borgeren kan modtage et individuelt tilpasset tilbud om hjælp.

Pladserne blev etableret gradvist i løbet af 2003, som det fremgår af nedenstående oversigt:

Den fulde kapacitet har således først været til rådighed fra primo 2004.

Der er arbejdet på at fremme det lokale samarbejde hovedsagelig med det lokale visitationsteam, men også med hospitaler, hjemmepleje og ældrekontor. Der er udarbejdet visitationskriterier og arbejdsgangsbeskrivelser for samarbejdet mellem visitationsteam og rehabiliteringsafdelinger, så visitationen til pladserne følger BUM-organiseringen. Visitationskriterierne og dermed den nye visitationsprocedure blev indført 1.10.03.

Der er udarbejdet en tværfaglig rehabiliteringsjournal, og der arbejdes med at udarbejde tests, der kan måle og dokumentere effekten af indsatsen på længere sigt.

Evalueringen af projektet er planlagt at starte i efteråret 04.

De løbende opgørelser over antallet af plejehjemsgodkendte, som venter på hospital, viser tydeligt, at rehabiliteringspladserne har opfyldt formålet med at nedbringe antallet af plejehjemsgodkendte, som venter på tilbud i SUF. Tallet har typisk i 2004 ligget mellem 20 og 30. Der overføres dog også mange andre borgere fra H:S til rehabiliteringsafdelingerne, herunder også borgere med et fortsat genoptræningsbehov.

Der er iværksat en række projekter til udvikling af indsatsen i forbindelse med implementering af Servicelovens bestemmelser om genoptræning til borgere med funktionstab efter sygdom, der ikke har involveret hospitalsindlæggelse.

Nogle af projekterne har afprøvet nye indsatser overfor nye målgrupper. Flere af projekterne er samarbejdsprojekter mellem træningscentrene og andre ydere af træningsindsats. Der er i 2002 og 2003 gennemført en række udviklingsprojekter, som er refereret i skemaform i bilag 3. Her beskrives projekterne indenfor 4 områder:

1. Vedligeholdende holdtræning med kørsel på dagcentre.
2. Træning til de svageste i hjemmet, og i samarbejde med hjemmeplejen.
3. Træningstilbud til demente mænd.
4. Åben rådgivning om forebyggelse på træningscenteret.

I det følgende er de enkelte projekter beskrevet nærmere.

Der er gennemført to projekter om vedligeholdende holdtræning m/ kørsel. Formålet for begge projekter er primært at opfylde behov for vedligeholdende holdtræning i lokalområdet, sekundært at fungere som udslusningssted for de borgere, der efter et genoptræningsforløb på træningscentret har brug for et vedligeholdende træningstilbud.

Målgruppen for begge projekter er hjemmeboende borgere, som er motiverede for et træningstilbud, er afhængige af et ganghjælpemiddel og har behov for kørsel til tilbudet. Borgerne i projekterne har ikke ønsket at benytte de øvrige tilbud på dagcentrene. På Løven har 3 hold af 10 personer deltaget i træningen og på Bodillestuerne har 2 hold med 10-12 personer deltaget.

En samlet evaluering af projekterne er, at de giver resultater for borgerne i form af forbedret fysisk formåen og socialt netværk, og at de dækker et behov, som ellers ikke opfyldes.

Der er gennemført to projekter på henholdsvis Amager og i Kgs. Enghave omhandlende træning i hjemmet til de svageste hjemmeboende i samarbejde med hjemmeplejen og P/O-kontorerne.

Projekterne havde til formål at skabe muligheder for at borgerne kan vedligeholde og øge deres funktions- og aktivitetsniveau i hjemmet (selvhjulpenhed) med støtte fra hjemmeplejen, og herigennem opnå øget selvvurderet tilfredshed. Projekterne skal yderligere bidrage til kompetenceudvikling (praktisk læring) for såvel hjemmehjælpere som terapeuter.

Projekterne viser, at

• Borgerne vedligeholder eller øger deres funktionsniveau. Kun enkelte har faldende funktionsniveau
• Træningen giver borgerne grundlag for øgede sociale aktiviteter
• Der er meget positive effekter på hjemmehjælpernes fysiske velbefindende og arbejdsglæde
• Antallet af hjemmehjælpstimer til de involverede borgere faldt.

Projektet havde til formål at give mænd med demens et træningstilbud med henblik på at vedligeholde deres fysiske, psykiske og kognitive færdigheder. Intentionen var at skabe et attraktivt og meningsgivende tilbud, der kunne motivere den demensramte til at opholde sig udenfor hjemmet 2 x 3 timer ugentligt. Ægtefællerne skulle få mere tid til sig selv og egne behov, samt opleve let adgang til information om sygdommen, og kontakt med andre, der også lever sammen med en dement mand.

Målgruppen var 3 hold af 6 mænd med diagnosticeret let til middelsvær demens. De dementes ægtefæller var også en målgruppe for projektet, de havde tilbud om deltagelse i en pårørendegruppe.

Projektets resultater viste at deltagerne mødte stabilt og gav udtryk for, at tilbuddet var meningsgivende. Der var effekt i form af fremgang eller stabilitet i borgernes funktionsniveau. Ægtefællerne var meget tilfredse med tilbuddet. De gav udtryk for at føle sig aflastet, og for at have haft glæde af deltagelse i pårørendegruppen.

Projektet havde til formål, at give borgerne et tilbud om umiddelbar og let adgang til rådgivning og vejledning om forebyggelse af funktionstab. Intensionen var at nå ud til en friskere og yngre kreds af borgere, som ikke nødvendigvis var i kontakt med træningscentrenes nuværende henvisere.

På træningscentret blev der etableret en terapeutbemandet telefonkonsultation, der dagligt var åben 1 time om formiddagen for borgerne. Hvis terapeuten vurderede, at der behov for en personlig rådgivning blev der aftalt tid til dette. Hvis terapeuten vurderede, at der var behov for en undersøgelse og evt. et træningsforløb blev normale procedurer fulgt.

Resultaterne viser, at 89 borgere henvendte sig om åben rådgivning i en periode på 1 år. Dette svarer til 20% af træningscentrets samlede henvendelser i projektperioden. Samlet set havde træningscentret flere henvendelser end normalt i projektperioden, hvilket tyder på at den åbne rådgivning benyttes af borgere, som ellers ikke er i kontakt med de henvendende instanser til træningscentrene. Gennemsnitsalderen var uændret (ca. 80 år).

Det vurderes, at der for 50-67% af henvendelserne via åben rådgivning er sparet administrativ tid for de normale henvendere - anslået 20 minutter pr. henvendelse.

Resultaterne viser yderligere at borgerne er meget tilfredse med at kunne rette direkte henvendelse til træningscentret og oplever at have fået udbytte af rådgivningen.

Det er Sundhedsforvaltningens opfattelse, at der er et betydeligt grundlag for at videreudvikle trænings- og rehabiliteringsopgaverne i forvaltningen. Baggrunden herfor er at nyere forskning samt også træningscentrenes egne udviklingsprojekter viser, at der er et betydeligt potentiale i en øget indsats på området.

Sundhedsforvaltningen ser en række muligheder i en øget indsats:

• Der opnås en større livskvalitet for de ældre medborgere.
• Flere udviklingsprojekter tyder på, at yderligere investeringer på sigt kan resultere i besparelser på hjemmeplejeområdet.
• Der opnås et bedre arbejdsmiljø for plejepersonalet.

• Der opnås en styrkelse og bedre koordinering af det kommunale genoptræningstilbud i forhold til ændringen af opgavefordelingen i relation til den vedtagne strukturreform.
• Antallet ventende patienter på hospitalerne kan holdes på et lavt niveau evt. lavere end nu.

Det er derfor ønskeligt, at træningsindsatsen intensiveres. Sundhedsforvaltningen ønsker hermed

• At de svageste hjemmeboende borgere i fremtiden modtager en kombination af genoptræning og vedligeholdende træning i et tæt samarbejde mellem visitationen, træningscentrene og hjemmeplejen. Der ønskes etableret træningsforløb, hvor terapeuter foretager den indledende genoptræningsindsats og gradvis overdrager forløbet til plejepersonalet, som i højere grad vil tage sig af vedligeholdende træning til almindelige dagligdags aktiviteter og funktioner.
• At indsatsen på aktivitets- og træningsområdet på plejehjem/daghjem udbygges og plejepersonalets kompetencer styrkes, således at der kan gennemføres i træning i et omfang, der svarer til serviceniveauet for hjemmeboende.
• At udbygge antallet af rehabiliteringspladser, så de dels dækker hvert af de 7 lokalområder og således at hjemmeboendes muligheder for at benytte tilbuddet forbedres.
• At øge tilgængeligheden af træningen for borgere som kun har mulighed for at deltage i vedligeholdende træning, hvis der er en kørselsordning.

En intensivering af indsatsen efter disse linier vil både betyde en udvidelse i omfang og kapacitet og en kvalitativ udvikling af Sundhedsforvaltningens nuværende aktiviteter. Nogle af ændringerne vil kunne foretages inden for de givne økonomiske rammer, andre vil kræve tilførsel af ressourcer.

Sundhedsforvaltningen vil fremlægge konkrete planer for Sundheds- og Omsorgsudvalget for udviklingen af indsatsen, når budget 2005 er vedtaget.

En vigtigt middel til at forbedre og strukturere træningsindsatsen er desuden, at der udarbejdes kvalitetssstandarder for træning. I den forbindelse vil der ske en flytning af kompetencen til P/O kontorerne med henblik på at sikre, at træningstilbud indtænkes i den samlede servicepakke, som bestillerfunktionen ser behov for at borgeren skal tilbydes. Det vil sige, at visitationen indarbejder træning på lige fod med andre ydelser, når det skræddersyede tilbud gives.

Sundhedsforvaltningen vil fremkomme med forslag herom til politisk beslutning.

Indstillingen medfører ingen miljømæssige konsekvenser.

-

Ingen.

1. Kort om træning
2. Oversigt over træningscentre
3. Udviklingsprojekter på træningsområdet

Ib Haurum

/Birgit Gundorph-Malling