Konkret sag på Nybodergården

Resultat af intern undersøgelse af konkret sag på Nybodergården samt forslag til opfølgende handlinger.

Sundheds- og Omsorgsforvaltningen indstiller,

1. at Sundheds- og Omsorgsudvalget tager forvaltningens redegørelse vedr. en konkret sag på Nybodergården til efterretning (bilag 1), 

2. at Sundheds- og Omsorgsudvalget pålægger Sundheds- og Omsorgsforvaltningen at beklage forløbet overfor de pårørende, 

3. at Sundheds- og Omsorgsudvalget tager til efterretning, at Sundheds- og Omsorgsforvaltningen vil drage de nødvendige konsekvenser af den ledelsesmæssige håndtering af sagen, når den del af sagen, der er under undersøgelse hos Københavns Politi, er afklaret, 

4. at Sundheds- og Omsorgsudvalget tager til efterretning, at Sundheds- og Omsorgsudvalget vil fremlægge en indstilling om håndtering af tavshedspligt, når Borgerrådgiveren har afgivet sin udtalelse herom, og

5. at Sundheds- og Omsorgsudvalget pålægger Sundheds- og Omsorgsforvaltningen at følge op med konkrete initiativer i forhold til indhentelse af samtykke til at inddrage de pårørende samt procedurerne for håndtering af indberetninger om magtanvendelse. 

 

Sundheds- og Omsorgsudvalget modtog på møderne den 16. august og den 20. september 2012 en redegørelse for sagen vedr. Nybodergården.

På mødet den 20. september udtrykte udvalget, at der ses med stor alvor på sagen, og at udvalget ville afvente resultatet og de konsekvenser forvaltningen drager af de eksterne undersøgelser, der er i gang hos Borgerrådgiveren og politiet, herunder at rette henvendelse til Social- og Integrationsministeriet vedrørende reglerne om tavshedspligt.

Udvalget pålagde endvidere forvaltningen at udarbejde retningslinier for håndtering af situationer, hvor der opstår mistanke om overgreb.

Dertil bad udvalget systematisk at blive orienteret om sagens udvikling, og pålagde forvaltningen at rette henvendelse til politiet med henblik på at fremskynde sagen.

På udvalgets møde den 20. september kom en pårørende til den kvindelige beboer med oplysninger, der var nye i forhold til det oplyste grundlag. Det vil sige, de mundtlige redegørelser, skriftlige svar på spørgsmål fra udvalgsmedlemmer og skriftlige orienteringer i forbindelse med at sagen blev omtalt i pressen. På den baggrund besluttede borgmesteren efterfølgende, at der skulle foretages en intern undersøgelse af sagen med henblik på at give Sundheds- og Omsorgsudvalget en fyldestgørende redegørelse for sagen.

Sundheds- og Omsorgsudvalget fik på mødet den 25. oktober en orientering om de spørgsmål denne interne undersøgelse omhandler og fik mulighed for efterfølgende at supplere disse spørgsmål. De pårørende i sagen er ligeledes opfordret til at bidrage med spørgsmål, som skal belyses hvilket er sket både skriftligt og ved et møde med forvaltningen den 6. november 2012.

1.      Om redegørelsen

Sundheds- og Omsorgsforvaltningen har på baggrund af den interne undersøgelse udarbejdet en redegørelse om den konkrete sag på Nybodergården (bilag 1).

Undersøgelsen bygger på sagens skriftlige dokumentation. Det bemærkes, at sagen fortsat er genstand for efterforskning ved Københavns Politi, på baggrund af den anmeldelse politiet har fået vedr. spørgsmålet om overgreb samt omsorgssvigt. Redegørelsen drager således ikke konklusioner på disse spørgsmål. Det bemærkes endvidere, at der som følge heraf alene er indhentet supplerende oplysninger ved samtaler med involverede i sagen om konkrete spørgsmål, der ikke er omfattet af politiets efterforskning.

Tilsvarende er undersøgelsen afgrænset i forhold til spørgsmål om håndtering af tavshedspligt, der er genstand for en undersøgelse ved Borgerrådgiveren. 

Selvom sagen således endnu ikke ligger fuldt oplyst, giver den interne undersøgelse anledning til at drage en række konklusioner, der er redegjort for nedenfor.

2.      Forløbet af samarbejde med de pårørende

Redegørelsen gennemgår forløbet af samarbejdet med de pårørende til den kvindelige beboer. Der er i dette forløb en række forhold, der kan give anledning til kritik.

Efter den første episode den 27. oktober 2011 afholdes der den 31. oktober 2011 et møde med de pårørende. Der indhentes i forbindelse med mødet samtykke fra beboeren hertil. På mødet var der enighed om fortsat at observere ændringer i beboerens adfærd og almene velbefindende og det blev aftalt, at de pårørende skulle informeres om eventuelle ændringer samt om dagligdagen for beboeren.

Den næste episode, hvor der er seksuel kontakt mellem de to beboere, finder sted den 31. januar 2012. De pårørende bliver ikke informeret herom, til trods for at de pårørende på baggrund af aftalerne den 31. oktober 2012 kunne have forventet det.

Uanset samtykke givet til mødet den 31. oktober 2011 ikke kan udstrækkes til at gælde alle fremtidige episoder, burde plejehjemmet på baggrund af den aftale der var indgået, af egen drift have indhentet et samtykke og informeret de pårørende.

Der er herefter flere episoder, og efter en episode den 7. marts 2012 ændrer ledelsen vurdering, i det ledelsen bliver i tvivl om hvorvidt den kvindelige beboer synes om det skete. Ledelsen træffer beslutning om at sætte vagt på den mandlige beboer. I første omgang i tidsrummet 15.00-22.00, hvilket den 26. marts udvides til vagt 24 timer i døgnet.

Det er samme dag, som der afholdes møde med de pårørende. Det fremgår af redegørelsen, at det umiddelbart lægges til grund at ledelsen på dette møde svarer delvist usandt/henholdende i forhold til, hvor mange episoder der har været.

Et godt og tillidsfuldt samarbejde med de pårørende er afhængig af, at de aftaler, der indgås, overholdes og at man modtager korrekte oplysninger. Som det er fremhævet, afdækker redegørelsen et uacceptabelt forløb, der skal beklages meget overfor de pårørende i form af en undskyldning fra forvaltningen.

Et tema i redegørelsen er spørgsmålet om, hvorvidt episoden den 27. oktober skulle have været anmeldt til politiet. Ved det første møde den 31. oktober 2011 giver de pårørende udtryk for, at de ikke finder at sagen skal anmeldes. De opsøger efterfølgende vejledning herom ved et møde med forstanderen bistået af den centrale forvaltning. Af redegørelsen fremgår, at der ikke er enighed om, hvilken rådgivning der bliver givet på dette møde.

I en artikel i Kristeligt Dagblad den 26. juni 2012 er lokalområdechefen citeret for at sige, at fordi der ikke har været tale om en politianmeldelse, må hun fastholde at der ikke er tale om et overgreb. Den fremstilling af sagen i medierne har beklageligvis givet de pårørende anledning til tvivl om, hvorvidt det var rigtigt ikke at anmelde sagen.

Det er afgørende at slå fast, at spørgsmålet om politianmeldelse ikke har nogen betydning for, hvordan pleje og omsorg af en beboer tilrettelægges og heller ikke i forhold til samarbejdet med de pårørende.

3.      Ledelsesmæssige forhold

Sundheds- og Omsorgsudvalget besluttede den 20. september 2012 at afvente de konsekvenser forvaltningen ville drage af de eksterne undersøgelser, der er i gang hos politiet og Borgerrådgiveren.

Da de eksterne undersøgelser endnu ikke er afsluttet finder forvaltningen ikke at kunne drage de endelige konklusioner på baggrund af de fejl, der er afdækket i denne interne undersøgelse og som fremgår af sagsredegørelsen, men som det også fremgår af redegørelsen har sagen allerede haft en række personalemæssige konsekvenser. 

Der gøres i den forbindelse opmærksom på, at Nybodergården er en selvejende institution og det derfor forudsætter en inddragelse af bestyrelsen på Nybodergården. Forvaltningens direktion vil på et møde med repræsentanter for bestyrelsen drøfte redegørelsen den 15. november og orientere udvalget herom på udvalgsmødet den 15. november.

Når forvaltningen har draget konklusioner på de ledelsesmæssige spørgsmål, vil udvalget blive orienteret om resultatet heraf.

4.      Tavshedspligt

Forvaltningen vil generelt afvente borgerrådgiverens udtalelse vedrørende spørgsmålet om tavshedspligt.

Dog skal der peges på, at et af de centrale elementer i denne sag er at en gruppe medarbejdere er uenige i ledelsens beslutninger om hvordan episoden den 27. oktober 2011 skal håndteres. Nogle ansatte har følt sig i et etisk dilemma. I stedet for at følge det, der er normal procedure i sager, hvor man som medarbejder finder at man er i et etisk dilemma om alvorlige spørgsmål, og går til den nærmeste leder (forstanderen) eller ved fortsat uenighed går til dennes foresatte (lokalområdechefen), vælger man at handle mod instruks. På den måde afskærer medarbejderne den normale ledelseskæde i at kunne reagere rettidigt og korrekt. 

Forvaltningen vil derfor allerede nu drøfte med det centrale MED udvalg, om der er behov for særlige initiativer med henblik på at sikre, at der er klarhed om hvordan medarbejdere og ledere skal forholde sig ved alvorlige etiske dilemmaer skal der med inddragelse af forvaltningens centrale MED udvalg ses på behovet for initiativer, der kan forebygge lignende situationer på plejehjemmene og som kan supplere de initiativer der allerede er taget som følge af denne sag, om hvor man går hen med spørgsmål i sådanne svære sager.

     5.      Opfølgende handlinger

Som det fremgår af ovenstående er kernen i denne sag en række navnlig ledelsesmæssige fejl i den konkrete håndtering af forløbet fra den 27. oktober 2011 og frem. Uanset dette er en konkret sag, er det relevant at se på, om der skal foretages nogle yderligere handlinger i forhold til at forebygge lignende situationer. Det drejer sig særligt om aktivt at benytte reglerne om magtanvendelse, samtykke til at inddrage de pårørende samt hjælp til personale, der står i etiske dilemmaer.

Forvaltningen har som pålagt af udvalget den 20. september udsendt et notat til samtlige forstandere med vejledning om håndtering af situationer, hvor der opstår mistanke om overgreb. Heri er også præciseret, hvor man kan henvende sig for at få råd og vejledning i konkrete situationer. Denne vil inden årets udgang blive erstattet af en egentlig vejledning, og vil også indeholde vejledning om spørgsmålet omkring politianmeldelse.

Som en del af  demenspolitikken pågår en stor kompetenceudvikling på alle medarbejderniveauer inden for demens. Som følge af denne sag, kan der peges på følgende yderlige initiativer inden for rammen af demenspolitikken:

a.       At procedurerne for indberetning af magtanvendelse præciseres sådan, at pårørende bliver inddraget i de situationer, hvor en borger ikke selv kan varetage sine interesser, samt at lokalområdechefen modtager kopi af disse, så det er muligt at følge op herpå.  

b.      At det præciseres, at plejecentrene af egen drift skal indhente samtykke til at inddrage og informere de pårørende, samt af egen drift rådgive om værgemål, hvor det vurderes at det vil være formålstjenligt af hensyn til at kunne tilrettelægge den bedst mulige pleje og omsorg for beboeren.

Denne indstilling har ikke nogen økonomiske konsekvenser.

Sundheds- og Omsorgsudvalget vil løbende blive holdt orienteret om sagen og vil få forelagt en indstilling når resultatet af henholdsvis politiets undersøgelser og Borgerrådgiverens udtalelse foreligger.


Anne Skovbro                                                      

                                                                    Hanne Baastrup

Borgmesteren stillede ændringsforslag om, at 1. at-punkt blev affattet således:

”at Sundheds- og Omsorgsudvalget tager forvaltningens redegørelse vedrørende en konkret sag på Nybodergården til efterretning (bilag 1) som en foreløbig status på sagen,”

For indstillingen med det stillede ændringsforslag stemte: 10 (S), (F), (I), (R), (O) og (C)

1 undlod at stemme: Jaleh Tavakoli, (U)

Udvalget godkendte herefter indstillingen og pålagde forvaltningen at fremlægge en indstilling på ny, når resultatet af Borgerrådgiverens undersøgelse og politiets efterforskning er afsluttet.

Protokolbemærkning fra Jaleh Tavakoli, (U):

”Jeg føler mig i dag ikke klar til at tage indstillingen til efterretning, fordi der har været manglende tid til henholdsvis at læse den, men jeg føler også, at vi i udvalget har manglet en grundig diskussion om de fejl og mangler, der har været i sagen på flere niveauer i forvaltningen. På baggrund af foretræde fra en af de pårørende, kan jeg se at indstillingen kan have nogle mangler/fejl, hvorfor jeg undlader at stemme. Jeg er dog selvfølgelig enig i, at de pårørende skal have en uforbeholden undskyldning fra borgmesteren.”