Omstilling af folkesundhedsområdet som opfølgning på ekstern evaluering af Sund By

DAGSORDEN

for ordinært møde torsdag den 12. december 2002

4. Omstilling af folkesundhedsområdet som opfølgning på ekstern evaluering af Sund By

SOU 278/2002 J.nr. 45/2002

Sundhedsforvaltningen indstiller, at Sundheds- og Omsorgsudvalget over for Økonomiudvalget og Borgerrepræsentationen anbefaler,

at Sund By integreres i det øvrige folkesundhedsområde i en samlet folkesundhedsenhed, og at folkesundhedsarbejdet målrettes gennem programmer rettet mod børn & unge, voksne og ældre københavnere.

at det politiske grundlag for folkesundhedsarbejdet styrkes via tilbagevendende årlige seminarer for Sundheds- og Omsorgsudvalget, hvor de tre overordenede programmers mål og resultater drøftes.

at COWI's evalueringsrapport om Sund By tages til efterretning

Denne indstilling med vedlagte bilag er et forslag til en ny folkesundhedsorganisation i SundhedsforvaltningenDet er en opfølgning på indstilling fra den 29. august 2002 (SOU 191/2002) om den eksterne evaluering af Sund By, som Borgerrepræsentationen besluttede at gennemføre i oktober 2001

Udvalget var på mødet den 29. august 2002 af den opfattelse, at den oprindelige indstilling ikke var udtømmende, og ønskede samtidig en mulighed for en drøftelse af folkesundhedsområdets fremtid på et temamøde. Dette temamøde blev afholdt den 24. oktober i år, og gav forvaltningen en række væsentlige bidrag, der er indarbejdet i denne indstilling.

Forvaltningen har herefter formuleret følgende mål for en ny organisation, der skal kunne føre Folkesundhedsplanen ud i livet:

1. Servicen overfor borgerne skal styrkes således, at de har lokal adgang til effektive, helhedsorienterede og vedvarende tilbud om sundhedsfremme og forebyggelse fra en bred vifte af forskellige udførere.
2. Folkesundhedsarbejdet skal i højere grad fokusere på særlige målgrupper, der har stort behov for sundhedsfremme og forebyggelse.
3. Sundhedsforvaltningen skal give Sundheds- og Omsorgsudvalget en bedre og mere effektiv betjening. Sundheds- og Omsorgsudvalget skal årligt diskutere fremdriften i arbejdet med folkesundheden via fokuserede strategisk oplæg om gennemførelsen af tre programmer for børn og unge, voksne og ældre.
4. Forvaltningens kapacitet skal styrkes i forhold til at indgå strategiske partnerskaber og arbejde tværsektorielt.

For at nå disse mål foreslår Sundhedsforvaltningen en sammenlægning af Sund By med det øvrige folkesundhedsområde i en samlet folkesundhedsorganisation, der har ansvaret for at målrette og koordinere forebyggelsesindsatsen og som gennemfører programmer rettet mod børn og unge, voksne og ældre.

Forslaget skal ses i sammenhæng med Sundhedsforvaltningens indstilling til Økonomiudvalget om en styrkelse af Sundhedsforvaltningens organisation. Heri indgår, at sundhedsområdet organiseres med udgangspunkt i en bestiller-udfører-model, som indbefatter, at hele driften af folkesundhedsområdet udskilles fra centralforvaltningen. Folkesundhedsområdet får således egen udførerchef, som bliver del af koncernledergruppen.

Arbejdet med at udvikle og gennemføre indsatser skal stadig foregå lokalt i samarbejde med partnere, kommunale som private. Medarbejdere skal i kortere og længere perioder placeres hos partnere med henblik på at udvikle og gennemføre aktiviteter. Skoler, biblioteker, kvarterløftcentre m.v, skal benyttes til de kursustilbud der henvender sig til borgerne. Herved opnås en fortsat lokal tilstedeværelse uden at binde ressourcer i faste kontorer. Der bliver således tale om en mere fleksibel lokal tilstedeværelse.

De tre programmer, der består af indsatser rettet mod grupper af børn og unge, ældre og voksne, skal være med til at fokusere arbejdet på de grupper som har særlige behov. Herved anvendes ressourcerne i forhold til de borgere, hvor midlerne gør størst gavn.

Sundhedsforvaltningen indstiller endvidere, at udvalgets styring af området styrkes via et årligt tilbagevendende seminar, hvor de tre programmer drøftes. Desuden skal udvalget ved den lejlighed have en status for fremdriften i arbejdet, herunder lokal forankring og lokal deltagelse.

Endvidere foreslår Sundhedsforvaltningen, at COWIs evaluering om Sund By tages til efterretning, idet anbefalingerne i rapporten danner grundlag for denne indstilling.

Borgerrepræsentationen besluttede at gennemføre en ekstern evaluering af Sund By den 4. oktober 2001. Sundhedsforvaltningen igangsatte evalueringen efter at Sundheds- og Omsorgsudvalget havde godkendt enramme for kommissorium samt kriterier for valg af konsulent. I foråret og sommeren 2002 gennemførte COWI evalueringen.

Sundhedsforvaltningen udarbejdede en indstilling med henblik på at skitsere, hvilke tiltag, der kan medvirke til at udnytte de forbedringspotentialer som COWI havde identificeret. Sundheds- og Omsorgsudvalget drøftede Sundhedsforvaltningens indstilling den 29. august 2002 (SOU 191/2002) om at sammenlægge Sund By med det øvrige forebyggelsesområde i en ny organisation for derved at styrke styringen og fokuseringen af arbejdet. Sundheds- og Omsorgsudvalget fandt ikke indstillingen udtømmende, og ønskede derfor ikke at tage stilling til forslaget om en sammenlægning af Sund By med det øvrige område. Derimod tiltrådte Sundheds- og Omsorgsudvalget et forslag om at gennemføre et temamøde, hvor folkesundhedsarbejdets organisering og strategi kunne drøftes.

Denne indstilling udgør på baggrund af COWIs evaluering af Sund By og Sundheds- og Omsorgsudvalgets temamøde således forvaltningens forslag til opfølgning på den eksterne evaluering af Sund By. Vedlagt bilag 1, der indeholder en detaljeret og teknisk fremstilling af opbygningen af en ny folkesundhedsorganisation.

Dispositionen i indstillingen er følgende:

1. Resumé af hovedkonklusioner fra den eksterne evaluering af Sund By
2. Hvilke mål er styrende for en ny folkesundhedsorganisation?
3. Hvordan sikres lokalorientering i arbejdet?
4. Hvordan tilrettelægger forvaltningen arbejdet ud fra målgrupper?
5. Hvordan styrkes den politisk forankring af arbejdet?
6. Hvordan kan det tværsektorielle samarbejde forbedres?

COWI konkluderer, at det er for tidligt at opgøre langsigtede og bæredygtige effekter af Sund By arbejdet, men erfaringer viser at forebyggelse og sundhedsfremme virker. Det konstateres dog. at Sund By har skabt et stort netværk til borgere, foreninger og en række fagpersoner og er værdsat af disse for deres faglige dygtighed. Desuden beskrives Sund By som innovative og synlige blandt borgerne.

På den negative side konkluderer COWI, at der er en manglende operationalisering af overordnede mål for Sund Bys virke, utilstrækkeligt fokus på målgrupper og temaer samt for stor bredde i aktiviteterne. Det konstateres også, at samarbejdet centralt - især mellem Familie- og Arbejdsmarkeds- og Sundhedsforvaltningen er utilstrækkeligt. COWI er endvidere af den opfattelse, at for mange ressourcer anvendes på kontorer og for få på aktiviteter. Desuden er fordelingen af de lokale Sund By ikke hensigtsmæssig behov taget i betragtning. Vidensdeling mellem de enkelte Sund By beskrives som værende usystematisk, hvilket medfører en manglende videreføring af succesfulde aktiviteter. COWI konstaterer også, at en række aktiviteter er planlagt uden tilstrækkelig inddragelse af målgruppen.

På den baggrund formulerer COWI en række hovedanbefalinger, der kan sammenfattes i følgende tre punkter:

• At arbejdet i Sund By fokuseres og styres strammere strategisk fra centralt hold . Fokusering skal understøttes af en sammenlægning af de nuværende ni enheder til færre, der samtidig dækker hele København.

• At arbejdsdelingen mellem Sund By og centralforvaltningen tydeliggøres.
• At det tværsektorielle samarbejde styrkes mellem Sundhedsforvaltningen og de øvrige forvaltninger på både centralt og lokalt niveau.

Sundhedsforvaltningen deler disse synspunkter, og mener at dele af kritikken af Sund By også omfatter det øvrige folkesundhedsområde. Det drejer sig om en generel svag strategisk styring af området samt områdets bredde.

De følgende forslag har til formål, at det strategiske beslutningsgrundlag for folkesundhedsarbejdet forbedres, at der sker en fokusering på velbeskrevne målgrupper, samt at der sikres en lokalorientering af folkesundhedsarbejdet.

En ny folkesundhedsorganisation skal effektivt kunne bidrage til de nuværende politisk vedtagne mål i folkesundhedsplanen:

• Fremme københavnernes sundhed og livskvalitet
• Øge middellevetiden
• Mindske den sociale ulighed
• Opfylde borgernes ret til forebyggelse udfra den eksisterende evidens på området
• Sikre at folkesundhed afspejles i kommunens generelle politikker

Disse mål er ganske ambitiøse, og det er tydeligt, at de ikke kan opfyldes alene af Sundhedsforvaltningen.

Dette betyder, at Sundhedsforvaltningen overvejende skal anvende sine ressourcer på at udvikle og afprøve indsatser i samarbejde med andre forvaltninger og private partnere. Sundhedsforvaltningens rolle bliver derfor i høj grad at være katalysator og igangsætter af samarbejder via viden og ressourcer, der med tiden ender som en integreret del af partnernes driftsvirksomhed.

Derudover skal Sundhedsforvaltningen tage sig af den drift, der er naturlig og som falder indenfor ressortområdet. Endvidere skal Sundhedsforvaltningen tage sig af den drift, der allerede er etableret, hvis den ikke meningsfuldt kan føres over i andet regi.

På denne baggrund kan følgende mål for omstillingen formuleres:

1. Servicen overfor borgerne skal styrkes således, at de har adgang til effektive, helhedsorienterede og vedvarende tilbud om sundhedsfremme og forebyggelse lokalt fra en bred vifte af forskellige udførere.
2. Folkesundhedsarbejdet skal i højere grad fokusere på særlige målgrupper, der har stort behov for sundhedsfremme og forebyggelse.
3. Sundhedsforvaltningen skal give Sundheds- og Omsorgsudvalget en bedre og mere effektiv betjening. Sundheds- og Omsorgsudvalget skal årligt diskutere fremdriften i arbejdet med folkesundheden via fokuserede strategisk oplæg om gennemførelsen af tre programmer for børn og unge, voksne og ældre. Både Sundheds- og Omsorgsudvalget og Sundhedsborgmesteren skal aktivt medvirke til, at folkesundhedsarbejdet udbredes til alle andre udvalgsområder i kommunen.
4. Forvaltningens kapacitet skal styrkes i forhold til at indgå strategiske partnerskaber og arbejde tværsektorielt.

Forvaltningens evne til at opfylde disse målsætninger bør indgår i de fremtidige drøftelser med Sundheds- og Omsorgsudvalget, herunder især den lokale forankring og tilstedeværelse.

I den nye organisering af Sundhedsforvaltningen, som er foreslået i indstillingen til Økonomiudvalget, er det forudsat, at sundhedsområdet organiseres med udgangspunkt i en bestiller-udfører-model. Sundhedskontoret i centralforvaltningen skal varetage den strategiske bestillerfunktion, hvor der sker en tæt sammenkædning og koordination af Sundhedsforvaltningens opgaver i relation til praksisområdet, forebyggelsen og H:S.

De udførende opgaver på folkesundhedsområdet organiseres i en folkesundhedsenhed, der får til ansvar at:

1. Formulere og gennemføre målgruppeorienterede programmer i samarbejde med andre forvaltninger og private partnere og frivillige.
2. Sikre en tydelig temafaglighed i tilrettelæggelsen og gennemførelsen af de enkelte programmer.
3. Sikre effektiv gennemførelse af driftsvirksomheden .
4. Sikre en nem adgang for borgerne til information og tilbud om sundhedsfremme og forebyggelse.
5. Udnytte budgettet effektivt for forebyggelsespuljen.
6. Sikre at projekter gennemføres indenfor rammerne af estimerede ressourcer og tidsterminer.
7. Sikre at aktiviteter har den fornødne bæredygtighed gennem effektiv inddragelse af målgrupper og partnere.

Etableringen af denne model indbefatter, at bestilleren og udføreren ikke har et indbyrdes referenceforhold. Begge chefer vil referere til Direktionen, og vil således være ligestillede. Dette betyder endvidere, at området bliver repræsenteret i koncernledelsen med både en bestiller og en udfører. Dette skal medvirke til, at området får mere administrativ og strategisk gennemslagskraft end tidligere, og skal være garanten for, at målsætningen om integration af sundhedsfremme og forebyggelse i ældreområdet kan realiseres effektivt.

Bilag 1 indeholder en nærmere beskrivelse af organiseringen af folkesundhedsenheden.

Den nuværende struktur med Sund By i ni bydele har vist sig ineffektiv, fordi ressourcerne kun tillader en bemanding med to personer i hver. Dette har betydet, at kun relativt små aktiviteter er blevet gennemført i de enkelte bydele, og at butikkerne i stor udstrækning er blevet anvendt som lokaler for gennemførelsen af centralt udviklede kurser om rygestop og spis-dig-slank. Disse forhold, der også nævnes i COWIs rapport, peger i retningen af en anden og mere fleksibel organisering, hvor medarbejderressourcer anvendes mere selektivt der, hvor der er behov for det. Det betyder endvidere, at ressourcerne bedre kan tilpasses problemernes karakter og omfang.

På temamødet for Sundheds- og Omsorgsudvalget i oktober 2002 blev forvaltningen direkte spurgt om, hvordan en ny organisation kan sikre lokal forankring samt opfange lokale signaler.

For det første konstateres det i COWIs rapport, at lokal permanent tilstedeværelse ikke per definition sikrer en lokal forankring af aktiviteterne, og heller ikke sikrer, at alle aktiviteterne er i overensstemmelse med lokale behov. Dette afhænger i virkeligheden af, at aktiviteter planlægges og gennemføres i et tæt samarbejde og dialog med partnere samt med de borgere, der skal have glæde af indsatsen. Det er med andre ord en særlig kompetence som medarbejdere skal besidde, hvis partnerskaber skal kunne etableres, og som er uafhængig af, hvor i byen man er placeret. Via en fokuseret kompetenceudvikling og rekruttering skal Sundhedsforvaltningen sikre, at denne kapacitet til at inddrage målgruppen samt partnere bliver markant styrket.

Fysisk tæthed til partnere og målgrupper er væsentlig. Derfor bør en ny organisation også tænke i en fleksibel fysisk tilstedeværelse i lokalområder, hvor der er store sundhedsproblemer og hvor der er relevante partnere, der ønsker at samarbejde. Det vil sige, at medarbejderne i Sundhedsforvaltningen skal kunne placeres i kortere eller længere perioder hos partnere og blandt de valgte målgrupper, når aktiviteter udvikles. Herigennem får medarbejderne opbygget relationer samt får intimt kendskab til problemer og ressourcer hos de pågældende målgrupper og partnere. Denne arbejdsform sikrer, at signaler opfanges af medarbejderne og at disse kan kanaliseres ind i den videre planlægning. Sundhedsforvaltningen skal endvidere udnytte Pensions og Omsorgskontorer, de nye Ældrekontorer, skoler, biblioteker, kvarterløft, servicebutikker og andre lokaliteter, med henblik på at gennemføre indsatser.

For det andet skal forvaltningen fortsat udnytte og udbygge det netværk som allerede eksisterer til lokale samarbejdspartnere. For at understøtte denne netværkstankegang, vil Sundhedsforvaltningen tage initiativ til at afholde en række lokale seminarer årligt, hvor private og kommunale aktører inviteres med henblik på at dele viden og ideer om fremtidige indsatser.

For det tredje skal lokale signaler opfanges via samarbejdet med de øvrige forvaltninger, der er lokalt repræsenteret. Her tænkes især på Uddannelses- og Ungdomsforvaltningen og Familie- og Arbejdsmarkedsforvaltningen, hvor Sundhedsforvaltningen over årene har opbygget samarbejdsrelationer til centrale og lokale medarbejdere med henblik på gennemførelsen af lokale projekter. Via udviklingen af aktiviteter i samarbejde med f.eks. lokale skoler og sundhedsplejersker, får Sundhedsforvaltningen adgang til viden om borgernes sundhed og livsvilkår, der kan give afsæt til nye initiativer.

Sundhedsforvaltningens evne til at løfte denne udfordring om lokal forankring og etablering af stærke netværk til partnere via en mere fleksibel tilstedeværelse, bør blive et centralt succeskriterium, hvis opfyldelse bør drøftes internt samt med udvalget.

I dag arbejdes der udfra temaer, målgrupper eller arenaer, der er ligestillede i forhold til hinanden, hvilket har gjort det vanskeligt at koordinere arbejdet, sikre synergi og samspil. Der er således behov for at tage et valg og gøre een af disse tre dimensioner til det organiserende princip i arbejdet. Forvaltningen indstiller, at målgrupper vælges, idet målgrupper tydeliggør, at indsatserne skal være rettet mod udvalgte dele af den københavnske befolkning.

At vælge et målgruppeperspektiv understøttes også af evalueringer af sundhedsfremme og forebyggelse, der understreger, at grundlaget for succes hviler på kapaciteten til at målrette sin indsats i forhold til modtagernes behov og ressourcer.

På denne baggrund ønsker Sundhedsforvaltningen at arbejde med tre hovedmålgrupper: ældre, børn og unge og voksne. For hver af disse målgrupper formuleres et program. Et program består af en række enkeltstående aktiviteter, som tilsammen former en helhed. Det vil sige, at alle aktiviteter i en eller anden udstrækning bidrager til de samme overordnede målsætninger og er formuleret udfra nogle fælles strategiske præmisser.

Valget af disse tre hovedmålgrupper baserer sig på følgende forhold:

• Sundhedsforvaltningens spidskompetence er ældrefaglig - dette er en naturlig konsekvens af organisationens overordnede ansvar for københavnere over 67. Valg af ældre som overordnet målgruppe giver derfor Sundhedsforvaltningen muligheden for at udnytte ekspertisen og strukturen i ældreområdet til at nå ældre, der har behov for og ønske om sundhedsfremme forebygelse.

• Børn og unge er en anden væsentlig overordnet målgruppe, som vælges ud fra ønsket om tidlig indsats samt for at styrke deres evne til at mestre og tage ansvar for egen sundhed. Herigennem får Sundhedsforvaltningen mulighed for, via partnerskaber, at påvirke unges identitetsdannelse og valg, hvilket er afgørende for deres sundhed senere i tilværelsen.

• Voksne vælges udfra ønsket om at påvirke middellevetiden positivt. Det er blandt de voksne vi finder de tidlige dødsfald. Desuden udgør de voksne det netværk, der omgiver børn, unge og ældre.

Disse tre målgrupper er brede og er derfor i udgangspunktet ikke særlig fokuserede. Derfor må der inden for hver gruppe vælges nogle delmålgrupper, som Sundhedsforvaltningen særligt ønsker at arbejde med. I valget af disse målgrupper må data om forskellige gruppers sundhedstilstand anvendes. Her har Sundhedsforvaltningen adgang til et omfattende datamateriale om Københavnernes sundhed, der skal anvendes til at identificere særlige grupper og særlige geografiske områder, der er præget af sundhedsproblemer. Således vil det være relevant i forhold til voksengruppen f.eks. at fokusere på ufaglærte, der har en lavere middellevetid, og hvor sygdom har store konsekvenser for deres fortsatte adgang til arbejdsmarkedet. Et andet eksempel kunne være inaktive voksne i Kgs. Enghave, hvor eksisterende undersøgelse viser, at et stort antal inaktive bor.

Disse prioriteringer sætter også rammerne for, hvilke partnere, lokale som centrale, der bliver særlige vigtige at indlede samarbejde med i forhold til udviklingen og gennemførelsen af aktiviteter for målgruppen.

Der er behov for en vekselvirkning mellem det lokale og det centrale, der er helt afgørende for at lokale initiativer ikke forbliver meget lokale eller dør ud, når lokale ressourcer forsvinder. Sikringen af denne bæredygtighed samt at videreføre i større skala er et helt afgørende princip for en ny organisation.

Sundhedsforvaltningen skal sikre, at grundlaget for den politiske stillingtagen til den strategiske udvikling på folkesundhedsområdet styrkes. Sundhedsforvaltningen foreslå derfor, at der for hver af de tre målgruppeprogrammer formuleres en handlingsplan, som drøftes samlet med Sundheds- og Omsorgsudvalget på et årligt heldagsseminar. Hensigten er at formidle den "røde tråd" mellem mål, strategier og aktiviteter, samt drøfte balancen mellem de tre programmer. Endvidere bliver det væsentligt, at der også her drøftes strategier for, hvorledes den politiske implementering sikres.

Handlingsplanen kan bestå af langsigtede og kortsigtede mål for det enkelte program., valgte delmålgrupper, strategi på lang og kort sigt, der bl.a. gør rede for, hvilke samarbejdspartnere, der er relevante at indgå partnerskab med samt aktiviteter. Desuden bør der formuleres, hvilke kriterier som skal anvendes i evalueringen af de tre programmer.

På dette årlige seminar skal medlemmerne af Sundheds- og Omsorgsudvalget også orienteres om status for de eksisterende aktiviteter. Herved sker der en tilbagemelding om, hvilke resultater der er opnået i det forgangne år, herunder især status for lokal forankring og samarbejde.

Det tværsektorielle samarbejde er en nødvendig forudsætning for opfyldelsen af målsætningerne i Folkesundhedsplanen. Og der er mange eksempler på, at samarbejdet mellem Sundhedsforvaltningen og andre dele af kommunen er en forudsætning for en effektiv adgang til borgere. En intensiveret politisk debat om udmøntningen af et fælles ansvar for folkesundheden, kan give arbejdet det momentum, der sikrer en større interesse for området i de øvrige forvaltninger.

Det er forvaltningens holdning, at der er behov for en politisk diskussion af, hvor langt man vil gå for at integrere folkesundheden, ikke bare i interne politikker, men også som et fast element i indstillingsarbejdet.

Sundhedsforvaltningen foreslår på denne baggrund, at COWIs rapport tages til efterretning, idet anbefalingerne i rapporten danner grundlag for denne indstilling.

Der er ingen miljømæssige konsekvenser forbundet med indstillingen.

Omstillingen kræver at der sker en kompetenceudvikling af medarbejderne. Omkostningerne afholdes indenfor rammerne af forebyggelsespuljen.

Ingen.

1. Notat: Ny folkesundhedsorganisation i Sundhedsforvaltningen
2. COWI evalueringsrapport: Ekstern evaluering af Købehavn Sund By 1995-2001 (udsendt med Sundheds- og Omsorgsudvalgets dagsorden for mødet 29. august 2002)

Ib Haurum /Jens Egsgaard