B-sag. Afrapportering om Styrelsen for Patientsikkerheds risikobaserede tilsyn

Indstilling

Socialforvaltningen indstiller,

1. at Socialudvalget godkender, at et overblik over tilsynssager fra Styrelsen for Patientsikkerhed indarbejdes i den nuværende årlige ledelsesinformation, og at Socialudvalget løbende orienteres om tilsynssager og afgørelser, der har medført alvorlige reaktionstyper (kategori 4) fra Styrelsen for Patientsikkerhed, bliver til pressesager eller på anden vis er særligt bekymrende.

Problemstilling

Styrelsen for Patientsikkerhed fører det overordnede tilsyn med sundhedsforholdene og den sundhedsfaglige virksomhed på sundhedsområdet. Siden den 1. januar 2017 har Styrelsen for Patientsikkerhed haft hjemmel i sundhedslovens § 213, stk. 2 til at foretage risikobaserede tilsyn med udvalgte behandlingssteder i både det offentlige og private ud fra en løbende vurdering af, hvor der kan være størst risiko for patienternes sikkerhed. I Socialforvaltningen vil der typisk være tale om botilbud/døgninstitutioner samt hjemmepleje og hjemmesygepleje. De første tilsyn blev gennemført i 2017. Styrelsen for Patientsikkerhed har som tema for 2018 valgt at fokusere særligt på medicinering og overgange i patientforløb.

Efter hvert tilsyn udarbejder Styrelsen for Patientsikkerhed en tilsynsrapport, hvori det fremgår, om der er konstateret overtrædelser eller mangler af betydning for patientsikkerheden. På baggrund af tilsynet placerer Styrelsen for Patientsikkerhed det enkelte tilbud i én af fire kategorier:

1. Ingen forhold af betydning for patientsikkerheden: Styrelsen har vurderet, at alle målepunkter er opfyldt, og der sker ikke yderligere.

2. Få forhold af mindre betydning for patientsikkerheden: Styrelsen har vurderet, at der er problemer af mindre omfang uden væsentlig risiko for patientsikkerheden på tilbuddet. Styrelsen vil som udgangspunkt henstille til, at der rettes op på problemerne og vil i nogle tilfælde anmode om en handleplan. 

3. Problemer med betydning for patientsikkerheden: Styrelsen har vurderet, at der ved tilsynet var problemer af betydeligt omfang eller få forhold af større omfang, og at de medfører risiko for patientsikkerheden – dog ikke i kritisk grad. Tilbuddet vil få et påbud om at bringe forholdene i orden. Hvis forholdene bringes i orden inden for en bestemt tidsfrist, vil påbuddet ikke blive udstedt.

4. Større problemer med betydning for patientsikkerheden: Styrelsen har vurderet, at der er problemer af større omfang, og at disse medfører en væsentligt forøget risiko for patientsikkerheden. Styrelsen har mulighed for at give et påbud om midlertidigt at indstille virksomheden helt eller delvist, indtil det kan dokumenteres, at de patientsikkerhedsmæssige krav er opfyldt. Efter en partshøring følger styrelsen op på, hvorvidt tilbuddet har gennemført ændringerne, og om påbuddet kan ophæves – ofte med et reaktivt tilsyn.

Løsning

Socialforvaltningen foreslår, at Socialudvalget fremover orienteres ved, at der udarbejdes et overblik over tilsynssager, som indarbejdes i den nuværende årlige ledelsesinformation, hvor hovedpointerne præsenteres på slides. Derudover vil Socialudvalget løbende blive orienteret om tilsynssager, der medfører alvorlige reaktionstyper (som udgangspunkt kategori 4 ovenfor), bliver til pressesager, eller som Socialforvaltningen på anden vis vurderer særligt bekymrende. Orientering finder sted, når afgørelsen er endelig efter en eventuel høringsperiode. Forvaltningens forslag svarer til gældende praksis ift. orienteringer om påbud og tilsynsrapporter fra Socialtilsynet og Arbejdstilsynet.

Økonomi

Indstillingen har ingen økonomiske konsekvenser.

Videre proces

Socialforvaltningen vil fremadrettet orientere Socialudvalget om risikobaserede tilsynssager i det format og med den kadence, som Socialudvalget vedtager.

Nina Eg Hansen                 

                                      / Eva Stokbro Jensen