Samarbejdsaftale om varetagelse af parenteral ernæring til korttarmspatienter

Indstilling

Sundheds- og Omsorgsforvaltningen indstiller,

1. at Sundheds- og Omsorgsudvalget godkender, at Sundheds- og Omsorgsforvaltningen indgår samarbejdsaftale med Rigshospitalet angående varetagelse af hjemmeparenteral ernæring til korttarmspatienter i Københavns Kommune.
   
   
2. at Sundheds- og Omsorgsudvalget godkender, at Sundheds- og Omsorgsforvaltningen ikke i aftalen med Rigshospitalet opkræver betaling, men at økonomi forhandles i en kommende regional aftale om intravenøs behandling (IV-medicinsk behandling).

Problemstilling

Forvaltningen vurderer, at der vil være meget væsentlige, negative konsekvenser for hver af de borgere, det handler om, hvis forvaltningen fremadrettet afviser at varetage opgaven, hvorfor det indstilles, at der indgås en bilateral aftale med Rigshospitalet om opgavevaretagelsen.

Løsning

Sundhedsstyrelsens "Kvalitetsstandarder for kommunale akutfunktioner i hjemmesygeplejen", som er gældende fra 2018, gør det klart, at kommunerne skal varetage parenteral ernæring. Den opgave varetager kommunen i dag hos enkelte borgere med forskellige diagnoser eksempelvis cancer. Mens parenteral ernæring er en kommunal "skal-opgave", anbefaler Sundhedsstyrelsen, at IV-medicinsk behandling påbegyndt i sygehusregi kan overdrages til kommunal varetagelse. Såfremt kommunen vælger at varetage sådanne opgaver, anbefaler Sundhedsstyrelsen, at der laves underliggende aftaler herom.

Det er i øjeblikket ikke muligt at indgå en samarbejdsaftale mellem Region H og alle regionens kommuner, idet regelgrundlaget på området i øjeblikket er uafklaret. Derfor har forvaltningen af hensyn til de borgere, der modtager indsatsen, taget kontakt til Rigshospitalet og udarbejdet en bilateral samarbejdsaftale, som fastlægger de faglige og juridiske forudsætninger for opgaveoverdragelse. Økonomien afventer en kommende regional samarbejdsaftale.

Sundheds- og Omsorgsudvalget besluttede på mødet den 18. maj 2017, at fem principper skal være opfyldt, før Sundheds- og Omsorgsforvaltningen umiddelbart kan træffe beslutning om at påtage sig sundhedsopgaver, som ønskes overdraget til kommunen. Det er Sundheds- og Omsorgsforvaltningens vurdering, at opgaven om parenteral ernæring til korttarmspatienter opfylder disse principper med undtagelse af princip 4 om, at opgaven kan løses udgiftsneutralt. I afsnittet om økonomi redegør forvaltningen for økonomien i opgavevaretagelsen.

Beskrivelse af korttarmspatienters behandlingsbehov
Korttarmspatienter har behov for parenteral ernæring som følge af tarmsvigt, hvor de enten efter fjernelse af en stor del af tarmkanalen eller af andre årsager har alvorlige problemer med optagelse af næringsstoffer. De kan ikke overleve, hvis de alene skulle ernæres ved at spise eller drikke. De skal derfor have tilført parenteral ernæring, dvs. ernæring uden om mave-tarmkanalen direkte ind i en blodåre i form af væsker, som indeholder de for kroppen nødvendige næringsstoffer: proteiner, kulhydrater, fedt, mineraler, vitaminer, sporstoffer og vand. En del af disse patienter har herudover behov for at få tilført medicin intravenøst (IV- medicinsk behandling) samtidig med ernæringen.

En række korttarmspatienter, der udskrives fra hospitalet, vil efter udskrivelse have behov for at modtage parenteral ernæring i hjemmet. En del af patienterne kan selv eller i samarbejde med pårørende varetage behandlingen. Andre patienter har brug for assistance til behandlingen i hjemmet, hvilket de får fra Københavns Kommune. Det kendetegner korttarmspatienter, at de kan have brug for IV-medicinsk behandling samtidig med den parenterale ernæring, og da IV-medicinsk behandling er defineret som en hospitalsopgave, er forvaltningen blevet opmærksom på, at der er tale om opgaveglidning.

Sundheds- og Omsorgsforvaltningen varetager i øjeblikket opgaven hos seks borgere. Alternativet for disse borgere ville være sygehusindlæggelse i den tid, de har behov for indsatsen, hvilket for nogle borgere er livsvarigt. Subsidiært ville indsatsen kunne varetages af et regionalt udgående team, men et sådant eksisterer ikke i dag.

Indløbstiden ved parenteral ernæring er almindeligvis 10-12 timer, og behandlingen gennemføres typisk om natten, mens patienten sover, således at patienten kan opretholde en almindelig hverdag med uddannelse, arbejde, fritidsaktiviteter osv. i døgnets øvrige timer.

Med udgangspunkt i et tungtvejende borgerhensyn vurderer forvaltningen, at et samarbejde mellem Rigshospitalet og Københavns Kommune om behandling af korttarmspatienter har en positiv betydning for patienternes livskvalitet.

Forvaltningen vil indgå en samarbejdsaftale med Rigshospitalet
Sundhedsstyrelsen anbefaler, at der i tilfælde hvor kommunen overtager hospitalsopgaver, laves en lokal samarbejdsaftale om opgaveoverdragelse i regi af Sundhedsaftalen.

Forvaltningen ønsker derfor en regional samarbejdsaftale i regi af Sundhedsaftalen om behandlingen af korttarmspatienter, hvor både faglige, juridiske og økonomiske forudsætninger for opgaveoverdragelsen aftales. Forvaltningen vurderer dog, at der ikke kan indgås en regional samarbejdsaftale i den nærmeste fremtid, idet regelgrundlaget på området i øjeblikket er uafklaret. Derfor har forvaltningen af hensyn til patientsikkerheden for de borgere, det handler om, taget initiativ til at indgå en bilateral samarbejdsaftale med Rigshospitalet om varetagelse af hjemmeparenteral ernæring til korttarmspatienter.

Forvaltningen har udarbejdet et aftalepapir med Rigshospitalet (bilag 1.), som skal sikre de faglige og juridiske rammer for, at forvaltningen kan varetage hjemmeparenteral ernæring med høj og ensartet kvalitet og patientsikkerhed henover byen. Aftalen indeholder ikke økonomi.

Forvaltningen kan oplyse, at aftalen ligeledes forventes at omfatte Socialforvaltningens varetagelse af hjemmeparenteral ernæring til korttarmspatienter. Socialforvaltningen betaler for egne borgere.

1. At hjemmelsgrundlaget er tilstede, så kommunen har lovgrundlag for at påtage sig opgaven

2. At forvaltningen vurderer, at opgaveoverdragelsen er til gavn for en nærmere defineret målgruppe

3. At forvaltningen vurderer, at kommunen kan varetage opgaven med høj sundhedsfaglig kvalitet, herunder med de rette kompetencer og den nødvendige behandlingsmæssige effekt og patientsikkerhed

4. At opgaven kan varetages omkostningsneutralt, eventuelt ved hjælp af subsidiering fra regionen

5. At der er indgået en regional aftale - eller subsidiært en bilateral aftale med et eller flere hospitaler - om overdragelse af opgaven, der fastlægger (a) behandlingsansvar, (b) kommunikationskanaler, (c) ansvar og økonomi ved oplæring af kommunale medarbejdere, (d) finansiering af medicin og udstyr samt (e) regionens subsidiering af kommunen for varetagelse af opgaven.

Forvaltningen vurderer, at med indgåelsen af en samarbejsaftale opfylder opgaven om hjemmeparenteral ernæring til korttarmspatienter principperne for opgaveoverdragelse med undtagelse af princip 4 om at opgaven kan varetages omkostningsneutralt. Se nedenfor.

Økonomi

Det er Sundheds- og Omsorgsforvaltningens erfaring, at der er store forskelle i patienternes behov for besøg fra hjemmesygeplejen til varetagelse af parenteral ernæring, både hvad angår antal besøg og besøgsvarighed. Men som hovedregel vil der hos hver patient være behov for 1-2 besøg dagligt af en samlet varighed på anslået 75 minutter (eksklusiv transporttid).

Det giver Sundheds- og Omsorgsforvaltningen en årlig omkostning for varetagelse af indsatsen på gennemsnitligt ca. 180.000 kr. pr. patient. Hertil kommer frikøb af personale til oplæring. Derudover kan der komme udgifter til varetagelse af sygepleje i forbindelse med eventuelle komplikationer som følge af indsatsen, eksempelvis pleje af infektion i indstikssted, observation ved kvalme og opkast, sårpleje osv.

Forvaltningen vurderer, at opgaven for nuværende kan varetages inden for rammen af forvaltningens rammebudget til hjemmesygepleje. Ofte har borgere med behov for hjemmesygepleje mange komplekse sygeplejefaglige problemstillinger og der kan opstå ændringer i deres plejebehov fra dag til dag. Det betyder også, at hjemmesygeplejens budget kan rumme udsving i sygeplejebehovet hos den enkelte borger. Forvaltningen vurderer derfor, at det med det nuværende og forventede antal korttarmspatienter, der har behov for parenteral ernæring, er muligt at rumme opgaven indenfor hjemmesygeplejens nuværende budgetramme. Ligeledes er det som nævnt forventningen, at der bliver indgået en regional samarbejdsaftale om varetagelse af IV-medicinsk behandling i kommunalt regi. Med denne aftale forventes det, at regionen subsidierer kommunens personaleudgifter til varetagelse af hjemmeparenteral ernæring.

Rigshospitalet anslår, at 2-3 nye korttarmspatienter årligt vil få brug for kommunal assistance til varetagelse af hjemmeparenteral ernæring. Således er målgruppen for indsatsen lille, men stigende. Forvaltningen følger udviklingen i antal patienter tæt og vil inddrage Sundheds- og Omsorgsudvalget, hvis indsatsen på et tidspunkt ikke mere kan varetages inden for forvaltningens økonomiske ramme, eller hvis der mod forventning ikke kan indgås en aftale om økonomien med regionen. Såfremt der bliver behov for yderligere finansiering kan det ske i forbindelse med overførselssagen 2017-2018 og/eller budgetforhandlingerne for 2019.

Videre proces

Samarbejdsaftalen med Rigshospitalet forventes at være relevant, indtil der laves en formaliseret aftale med Region H  om IV-medicinsk behandling.

Sundheds- og Omsorgsforvaltningen orienterer Sundheds- og Omsorgsudvalget, når der indgåes en generel, regional aftale om IV-medicinsk behandling i kommunalt regi, eller hvis det besluttes, at der ikke indgåes en sådan aftale.

Katja Kayser

                                       /Karen Nørskov Toke

Indstillingen blev godkendt