Status på utilsigtede hændelser 2012

Sundheds- og Omsorgsforvaltningen indstiller,

1. at Sundheds - og Omsorgsudvalget tager status på utilsigtede hændelser i 2012 samt fokusområder på området for 2013 til efterretning.

Med en ændring af sundhedsloven besluttede Folketinget, at kommunerne fremover skal rapportere fejl og utilsigtede hændelser på sundhedsområdet i forbindelse med sektorovergange, medicinering, patientuheld og erhvervede infektioner. Ordningen trådte i kraft den 1. september 2010. Fra den 1. september 2011 blev det også muligt for borgere og pårørende at rapportere utilsigtede hændelser.

Sundheds- og Omsorgsforvaltningen rapporterede i begyndelsen utilsigtede hændelser på papirformular, da der var problemer forbundet med at anvende Sundhedsstyrelsens elektroniske database. Sundheds- og Omsorgsforvaltningen overgik til elektronisk rapportering i juni 2012.

Sundheds -og Omsorgsudvalget forelægges en årlig status på de utilsigtede hændelser for 2012, og de initiativer, som registreringer har ført med sig, herunder forvaltningens særlige initiativer på området for 2013.

En utilsigtet hændelse er, hvis plejen eller behandlingen af en borger ikke går som forventet. Hændelsen giver typisk en oplevelse af at; ”det burde ikke være sket”, ”det kunne være gjort bedre” eller ”det her var tæt på at gå galt”. En utilsigtet hændelse omfatter i kommunal sammenhæng genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme. Lovgivningsmæssigt er der sat særligt fokus på fire områder; medicin, patientuheld (fald), infektioner og sektorovergange.

Formålet med rapporteringssystemet over utilsigtede hændelser er at understøtte patientsikkerheden ved at indsamle, analysere, lære af og formidle viden om utilsigtede hændelser. Der er rapporteret 17.054 utilsigtede hændelser i Sundheds- og Omsorgsforvaltningen i 2012.  Antallet af rapporterede hændelser pr. 10.000 borgere i Københavns Kommune ligger tæt på landsgennemsnittet.

Sundheds- og Omsorgsforvaltningen vurderer, at antallet af registrerede hændelser i 2012 tilsvarer det forventede og sikrer et overblik over hændelser, der kan drages læring af. Rapporteringen sikrer en vigtig indsigt i patientsikkerhedsniveauet og risikoområder i Sundheds - og Omsorgsforvaltningen.

Rapporteringssystemet skal samtidig understøtte kvalitetsudvikling og udvikling af et miljø, hvor det er muligt for personalet at håndtere utilsigtede hændelser og drage læring heraf. Sundheds -og Omsorgsforvaltningen har stor fokus på opfølgningen af de utilsigtede hændelser.

Fordeling af utilsigtede hændelser i 2012
De fleste rapporteringer af utilsigtede hændelser sker fra plejecentre (80 %), modsat fra hjemmeplejen (20 %). Der er meget få rapporteringer omkring utilsigtede hændelser fra pårørende/ borgere (<1 %). For at sikre, at borgere/ pårørende melder utilsigtede hændelser ind, har Sundheds- og Omsorgsforvaltningen i samarbejde med Socialforvaltningen og Børne- og Ungdomsforvaltningen i 2013 sat øget fokus på borgere og pårørendes mulighed for at indrapportere utilsigtede hændelser via byrumsplakater og information på kommunens hjemmeside.

Langt den overvejende del af de rapporterede utilsigtede hændelser i Sundheds- og Omsorgsforvaltningen vedrører medicinering  (45 %) og fald (33 %). Der er kun rapporteret få hændelser, der vedrører infektioner (2 %), og relativt få hændelser i sektorovergange (< 1 %). I nedenstående præsenteres en kort gennemgang af de utilsigtede hændelser under hvert område.

Medicin
Langt de fleste af de rapporterede hændelser indenfor medicin, kategoriseres som ”ingen skade” eller ”mild” (93 %)  Ca. 80 % af hændelserne i disse to kategorier omhandler borgere, som ikke får den medicin, der er ordineret. Der er i den forbindelse lavet en dyberegående analyse af hændelserne, som skal munde ud i en handleplan, der skal sikre, at medicinen bliver givet. Der har været særlig fokus på medicinområdet i 2012, som sagen om tilsynsredegørelsen for 2012 også angiver. Sagen om tilsynsredegørelsen 2012 er på Sundheds- og Omsorgsudvalgets møde den 20. juni 2013. 

Inden for kategorien "moderat" er der i 6 % af tilfældene rapporteret, at en beboer har fået en anden beboers medicin. Her skal enheden, hvor hændelsen er sket, udarbejde en "hændelsesanalyse" for at imødegå, at det ikke sker igen. Meget få hændelser indenfor medicin er "alvorlig" eller "dødelig" (< 1 %). Ved "alvorlige" eller "dødelige" hændelser udarbejdes der dyberegående kerneårsagsanalyser for at undersøge sagen til bunds og hindre, at en lignende hændelse sker igen.  

Fald
Langt de fleste utilsigtede hændelser inden for fald, kategoriseres som "ingen skade" eller "mild" (93 %). Ved disse hændelser laves der lokalt en faldudredning med iværksættelse af handlinger til at hindre et nyt fald. De resterende (7 %) af faldene er "moderat" og "alvorlig" og kræver ofte indlæggelse. I 2013 er det planlagt, at der skal laves en dyberegående analyse med et tværfagligt analyseteam for at identificere årsagerne og efterfølgende udfærdige en handlingsplan. Der er få hændelser inden for fald under kategorien "dødelig" (<1 %).

Infektioner
Der rapporteres få infektioner, herunder også tryksår. De fleste (98 %) af disse kategoriseres med "ingen skade", "mild" eller "moderat". Få kategoriseres som "alvorlig" (2 %). 

Sektorovergange
Der er nedsat et fælles Patientsikkerhedsforum på hvert af de københavnske hospitaler, hvor de utilsigtede hændelser, der sker i sektorovergange drøftes. De fleste rapporterede hændelser fra Sundheds - og Omsorgsforvaltningen omhandler medicin og tryksår, hvor hændelsen er sket på hospitalerne. Der er kun få rapporteringer fra hospitalerne, om hændelser sket i kommunalt regi.

Opfølgning på utilsigtede hændelser
Sundheds - og Omsorgsforvaltningen analyserer årsagerne til, at hændelserne finder sted. Hvis der er "ingen skade" eller "mild" analyseres hændelserne ikke, med mindre de forekommer ofte. I de tilfælde laves en aggregeret analyse, som blandt andet er sket på medicinområdet.

Ved "moderate" hændelser, udarbejdes der en hændelsesanalyse af den enhed, hvor hændelsen har fundet sted. Kerneårsagsanalyser foretages i forbindelse med "alvorlige" og "dødelige" hændelser. Der nedsættes et analyseteam, bestående af en risikomanager fra centralforvaltningen, samt medarbejdere fra enheden, hvor hændelsen har fundet sted. Teamet laver en dyberegående analyse med efterfølgende handlings- og tidsplan. Samtidig sikres en evaluering på effekten af den fastlagte plan.

I 2012 har Sundheds- og Omsorgsforvaltningen foretaget 13 kerneårsagsanalyser på de alvorlige og dødelige hændelser. Overordnet er de nuværende erfaringer fra kerneårsagsanalyserne, at personalet skal understøttes i form af vejledninger, tjeklister, øget fokus på ledelse, kommunikation internt og eksternt, kompetenceafklaring og -udvikling og fokus på arbejdsgange.

Særlige initiativer på området i 2013
Udover de initiativer, som Sundheds- og Omsorgsforvaltningen løbende har iværksat på baggrund af registreringerne af utilsigtede hændelser i 2012, som eksempelvis øget fokus på borgernes mulighed for at indrapportere utilsigtede hændelser, har Sundheds- og Omsorgsforvaltningen for 2013 også opstillet en række andre initiativer, som forvaltningen vil have særlig fokus på i år. Initiativerne er udvalgt på baggrund af kommunens egne erfaringer fra 2012 og Patientombuddets årsberetning.

Patientombuddet, som står for det elektroniske rapporteringssystem for utilsigtede hændelser, bidrager i deres årsberetning for 2012 med viden om utilsigtede hændelser indsamlet på tværs af landet. Patientombuddet har i forbindelse med årsberetningen bedt kommunen om en redegørelse. Den redegørelse skal angive, hvilke initiativer årsberetningen har givet anledning til. Patientombuddet vil af Sundheds- og Omsorgsforvaltningen blive orienteret om, at årsberetningen i forhold til utilsigtede hændelser vil blive anvendt aktivt i forhold til den fremadrettede læring på området, og at Sundheds- og Omsorgsforvaltningen i 2013 arbejder med nedenstående initiativer på baggrund af kommunens egne erfaringer fra 2012 og Patientombuddets årsberetning.

Særlige initiativer for 2013 er:
Infektioner
I 2012 er der, som nævnt, registreret ganske få utilsigtede hændelser i forbindelse med infektioner. I 2013 sætter Sundheds - og Omsorgsforvaltningen derfor øget fokus på, at medarbejdere indrapporterer, når en borger erhverver en infektion. Det drejer sig eksempelvis om urinvejsinfektioner, lungeinfektioner, maveinfektioner og infektioner forårsaget af multiresistente bakterier og tryksår. Ofte bliver borger indlagt på grund af infektion. Ved at få iværksat analyser på, hvorfor borgeren har erhvervet en infektion, kan årsagerne til infektionerne afdækkes og handlingsplaner iværksættes.

Øget rapportering fra hjemmeplejen
Som nævnt sker de fleste rapporteringer af utilsigtede hændelser fra plejehjemmene. Plejehjemmene har arbejdet med fejl og mangler på medicinområdet siden 2009 i forbindelse med Embedslægetilsynets tema om fejl og mangler, hvilket ikke er tilfældet i hjemmeplejen. En kultur, hvor der tales åbent om utilsigtede hændelser, er derfor ikke tilstede i samme grad i hjemmeplejen. Sundheds- og Omsorgsforvaltningen har derfor særlig fokus på, at der i hjemmeplejen i 2013 arbejdes på en kulturændring, så der rapporteres flere utilsigtede hændelser.
 
Iværksættelse af hændelsesanalyser
Organiseringen af arbejdet med de utilsigtede hændelser har til formål at sikre, at der er mulighed for at lære af de erfaringer, der kommer ud af rapporteringerne. Da erfaringerne fra 2012 viser, at der udarbejdes ganske få lokale hændelsesanalyser, har Sundheds - og Omsorgsforvaltningen ligeledes fokus på dette område i 2013.

Selvmord
På baggrund af et stillet medlemsforslag om indsatsen for selvmordstruede ældre, som også behandles på møde i Sundheds- og Omsorgsudvalget den 20. juni 2013, har Sundheds- og Omsorgsforvaltningen i 2013 særlig fokus på selvmord/selvmordsforsøg, idet der er mulighed for at yde en forebyggende indsats, når de tidlige tegn på depression viser sig. Selvmord betragtes som en utilsigtet hændelse og skal rapporteres.

Vurdering af administrative ressourcer
Indrapporteringen af utilsigtede hændelser er en betydelig administrativ opgave for de sundheds- og omsorgsfaglige medarbejdere. I forbindelse med arbejdet med kodeks vil Sundheds- og Omsorgsforvaltningen komme med betragtninger til den tillidsdagsorden, der skal behandles i Sundheds- og Omsorgsudvalget den 16. august. Sundheds- og Omsorgsforvaltningen vil komme med overvejelser om, at der inden for de eksisterende rammer kan ske en justering af de administrative opgaver, uden at det går ud over formålet med at registrere utilsigtede hændelser, eller at det evt. vil forudsætte et ændret regelgrundlag.

Der er ingen økonomiske konsekvenser forbundet med indstillingen.

Sundheds- og Omsorgsudvalget vil årligt modtage en status på utilsigtede hændelser.



Katja Kayser 

                                                                        /Jens Egsgaard