Du er her

Patientsikkerhed og utilsigtede hændelser

Københavns Kommune ønsker at forbedre patientsikkerheden gennem arbejdet med de utilsigtede hændelser.

Formålet er at skabe læring af de forskellige hændelser og forløb, og dermed forebygge skader. En utilsigtet hændelse er, hvis plejen eller behandlingen af en borger ikke gik som forventet. Hændelsen giver typisk en oplevelse af at: ”Det burde ikke være sket” - ”Det kunne være gjort bedre” eller ”Det her var tæt på at gå galt”.

En utilsigtet hændelse kan for eksempel være, hvis en borger:

  • får forkert medicin
  • får liggesår
  • får urinvejsinfektion eller lungebetændelse
  • får forsinket pleje eller behandling

Utilsigtede hændelser er ikke en klagevej.

Rapportering af utilsigtede hændelser er ikke en klagevej. Når borgere indrapporterer en hændelse, giver de kommunen mulighed for at lære af det, der er sket og forebygge, at det sker igen. 

I praksis 

Sygeplejersker, læger og andet sundhedspersonale har pligt til at rapportere utilsigtede hændelser. Indenfor syv dage skal medarbejderne rapportere, hvis de har været vidne til en utilsigtet hændelse. Dernæst skal hændelsen sagsbehandles indenfor 90 dage.

Pårørende og borgere har også mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser, dette sker elektronisk via Dansk Patient-Sikkerheds-Database på www.dpsd.dk. Borgere og pårørende er ikke underlagt nogen tidsfrist for rapportering.

Opstår der en utilsigtet hændelse i en borgers behandling på hospitalet, hos en praktiserende læge, i ambulancetjenesten, på et apotek eller andre steder, der yder sundhedsfaglig virksomhed, skal den utilsigtede hændelse rettes til det sted, hvor hændelsen er sket.

De lovmæssige detaljer kan findes på retsinformation.dk.

Fokus på læring - ikke skyld

Arbejdet med utilsigtede hændelser skal være med til at udvikle Københavns Kommunes læringskultur, så ledelse, medarbejdere, borgere og pårørende sammen bliver opmærksomme på, hvordan kommunen kan forebygge skader, øge patientsikkerheden og styrke kvaliteten af pleje og omsorg. 

Arbejdet med utilsigtede hændelser

I Københavns Kommune indrapporterer vi alle utilsigtede hændelser via en national database, Dansk PatientSikkerhedsDatabase, DPSD.  Rapporteringerne danner grundlag for analyser og læringsprocesser, der iværksættes lokalt i den enkelte enhed. Formålet er at undersøge, hvorfor de utilsigtede hændelser opstår, og hvordan vi forebygger, at de sker igen.  

Rapportering og database

Utilsigtede hændelser registreres elektonisk. De hyppigst rapporterede hændelsestyper er medicinering, der står for 58% og patientuheld der står for 28% af hændelserne. Via Databasen kan vi i Københavns Kommune trække statistik på netop de hændelser, der er opstået i vores institutioner, enheder eller tilbud. Det giver de enkelte tilbud et effektivt værktøj til at forbedre patientsikkerheden.

Lovgivning

Fra Sundhedsloven kapitel 61: patientsikkerhed § 198 (Sundhedsloven)

Kommunen

  • Stk. 1 Kommunen modtager, registrerer og analyserer rapporteringer om utilsigtede hændelser…til brug for forbedring af patientsikkerheden…

Sundhedsprofessionel

  • Stk. 2. En sundhedsperson der er forekommet i den kommunale sundhedssektor skal rapporteres til kommunen

Patient og Pårørende

  • Stk. 3 En patient eller dennes pårørende kan rapportere en utilsigtet hændelse…

Den fulde definition:

  • Stk. 4. Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats, eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler.
  • Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder.